A negativa de realização de cirurgia pelo plano de saúde é uma prática abusiva e ilegal. Os planos de saúde são obrigados a custear os procedimentos médicos necessários para o tratamento de seus beneficiários, independentemente de estarem ou não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
As justificativas mais comuns para a negativa de cirurgia pelo plano de saúde são:
- A cirurgia não está prevista no rol da ANS: o rol da ANS é uma lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos de saúde são obrigados a cobrir. No entanto, o rol é considerado exemplificativo e não exaustivo, ou seja, os planos de saúde também são obrigados a custear procedimentos que não estão previstos no rol, desde que sejam necessários para o tratamento do paciente.
- O paciente não está com carência cumprida: a carência é o período de tempo em que o beneficiário não tem direito a cobertura de determinados procedimentos. No entanto, a carência não se aplica aos casos de urgência e emergência.
- O paciente não tem indicação médica para a cirurgia: o plano de saúde pode negar a cobertura da cirurgia se o médico do plano não indicar o procedimento como necessário para o tratamento do paciente. No entanto, o paciente pode apresentar um laudo médico de outro profissional para comprovar a necessidade da cirurgia.
Em caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o beneficiário deve solicitar à operadora do plano o motivo da recusa. Se a negativa for indevida, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial para exigir a cobertura do procedimento.
O beneficiário também pode recorrer à Ouvidoria do plano de saúde ou à ANS. A Ouvidoria do plano é um órgão responsável por analisar as reclamações dos beneficiários e tentar resolver os problemas de forma extrajudicial. A ANS é uma agência reguladora que fiscaliza os planos de saúde e pode aplicar multas às operadoras que descumprem as normas.
A seguir, são apresentadas algumas dicas para o beneficiário que teve a cirurgia negada pelo plano de saúde:
- Guarde todos os documentos relacionados ao caso: guarde o laudo médico, a carta de negativa do plano de saúde, a fatura do plano de saúde, etc. Esses documentos serão necessários para a defesa do beneficiário em caso de ação judicial.
- Busque orientação jurídica: um advogado especializado em direito do consumidor pode orientar o beneficiário sobre seus direitos e sobre as medidas a serem tomadas para garantir a cobertura da cirurgia.
É importante ressaltar que o beneficiário não deve desistir de realizar a cirurgia necessária, mesmo que o plano de saúde tenha negado a cobertura. O paciente pode recorrer aos meios legais para garantir o seu direito à saúde.